[escepticos] Maguferias y carta a "El Pais"

[Josep Català <tecpress@...>]

Colister en s todos:

Veo que sigue el interés por dar respuesta, desde "El Pais", al articulo
que perpetro la ATS sobre maguferias pseudomedicas. Ya expuse mi
escepticismo por la eficacia que pueda tener esta idea, pero no por
ello, como tambien he indicado, quiero permanecer fuera del juego. Mucho
mas después de comprobar como un "proteinico" como Miguel Calvo accede a
firmar. No sere menos yo, "prestigioso" dioxinico transgenico.....XDDD. 
Así que:

1.- Envio, ya traducido, un Editorial que sobre el tema publico nada
menos que "The New England Journal of Medicine" (la "nomber one")en
setiembre de 1998. Pueden tomarse/reproducirse algunas de sus
afirmaciones que "van a misa" (y ustedes perdonen....)

2.- Llegado el momento de remitir la carta al diario, rogaria a TODOS
los colister en s la firmaran. Que hagan como hago yo, "bajarme del burro":
si se trata de "impresionar" nada mejor que una listado de nombres con
sus titulos, ocupaciones, etcetera. Si se trata de producir "impacto"
pues a eso vamos......

Lo pongo a consideracion del "coordinador de la idea".

Saludos.

Josep Catala

----------EDITORIAL QUE SE CITA----------

MEDICINA ALTERNATIVA - LOS RIESGOS DE REMEDIOS NO PROBADOS Y NO
REGULADOS

(Angell M, Kassirer JP. Alternative medicine - The risks of untested and
unregulated remedies. N Eng J Med 1998;339:839-41)

Que es lo que aparta a la medicina alternativa de la medicina ordinaria?
El
termino se refiere a un notable y heterogeneo grupo de teorias y
practicas
- tan dispares como homeopatia, terapia de toque, imageria y medicina
herbolaria. Que las unifica? Eisenberg et al. definieron la medicina
alternativa (ahora llamada con frecuencia medicina complementaria) como
"intervenciones medicas que no se encuentran en las escuelas
norteamericanas de medicina o en los hospitales norteamericanos." Esta
no
es una definicion muy satisfactoria, especialmente desde que muchos
remedios alternativos han encontrado su camino dentro del entrenamiento
medico. Escuelas de medicina enseñan medicina alternativa, hospitales y
organizaciones de salud la ofrecen, y las leyes en muchos estados
requieren
planes de salud que la incluyen. La medicina alternativa constituye
ademas
una enorme y rapidamente creciente industria, en la cual las compañias
farmaceuticas estan participando.

Lo que mas aparta a la medicina alternativa, bajo nuestro punto de
vista,
es que no ha sido cientificamente probada, y que ademas niega la
necesidad
de serlo. Por probar entendemos la obligatoriedad de evidencia rigurosa
de
seguridad y eficacia, tal como lo requiere la Food and Drug
Administration
(FDA) para la aprobacion de farmacos, y las mejores revistas de medicina
para la publicacion de reportes de investigacion. Por supuesto que
muchos
tratamientos usados en la medicina convencional no han sido
rigurosamente
probados, sin embargo, la comunidad cientifica por lo general reconoce
que
esta es una falla que debe ser remediada. Por el contrario, muchos
defensores de la medicina alternativa creen que el metodo cientifico
simplemente no es aplicable a sus remedios. Prefieren confiar en
anecdotas
y teorias.

En 1992, el Congreso establecio en los Institutos Nacionales de Salud
una
Oficina de Medicina Alternativa para evaluar los remedios alternativos.
Los
resultados fueron muy decepcionantes. Por ejemplo, de las 30
investigaciones seleccionadas para subvencion por la oficina en 1993, 28
terminaron en "reportes finales" (resumenes) que fueron listados en la
base
de datos publica en linea de la oficina. Pero una busqueda en el Medline
6
años despues de que las subvenciones fueron otorgadas, revelo que solo 9
de
las 28 resultaron en articulos publicados. Cinco lo fueron en 2 revistas
no
incluidas entre las 3500 revistas de la coleccion Countway Library of
Medicine. De los otros 4 estudios, ninguno fue un ensayo clinico
controlado, por lo que ninguna conclusion pudo hacerse sobre la eficacia
de
los tratamientos alternativos.

Se ha argumentado que la medicina convencional confia en anecdotas
tambien,
muchas de las cuales son publicadas como reportes de casos en las
revistas
mas leidas. Pero estos reportes de casos difieren de las anecdotas de la
medicina alternativa. Aquellos describen un nuevo hallazgo bien
documentado
en un campo definido. Si, por ejemplo, el "Journal" recibiera un
articulo
describiendo la recuperacion de un paciente con cancer de pancreas luego
de
ingerir una dieta de ruibarbo, nosotros exigiriamos documentacion acerca
de
la enfermedad y su extension, preguntariamos acerca de otros pacientes
similares que no se recuperaron con el ruibarbo, y sugeririamos probar
la
mencionada dieta en otros pacientes. Si las respuestas a estas y otras
preguntas fueran satisfactorias, podriamos publicar el reporte de caso -
no
para anunciar un remedio, sino solo para sugerir una hipotesis que
podria
ser verificada en un ensayo clinico apropiado. Por el contrario, las
anecdotas sobre remedios alternativos (usualmente publicados en libros y
revistas para el publico) no tienen dicha documentacion y son
consideradas
en si mismas como apoyo suficiente para sus pretensiones terapeuticas.

La medicina alternativa se distingue tambien por una ideologia que
ignora
los mecanismos biologicos, con frecuencia desacredita la ciencia moderna
y
confia en que esta basada en practicas antiguas y remedios naturales
(que
son vistos simultaneamente como mas potentes y menos toxicos que las
medicinas convencionales). Segun esto, las hierbas y mixturas son
consideradas como superiores a los compuestos activos aislados en el
laboratorio. Asi, metodos como la homeopatia y la terapia de toque son
fervientemente promocionados, a pesar no solo de carecer de evidencia
clinica de efectividad, sino de basarse en principios que violan las
leyes
cientificas fundamentales - seguramente una circunstancia que requiere
mas,
y no menos, evidencia.

De todas las formas de tratamiento alternativo, el mas comun es la
medicina
herbolaria. Antes del siglo 20, muchos remedios eran botanicos, unos
pocos
de los cuales fueron encontrados utiles a traves del ensayo y el error.
Por
ejemplo, la digital purpura resulto util para la hidropesia, el opio de
la
amapola para el dolor, la tos y la diarrea, y la corteza de la chinchona
para la fiebre. Pero los exitos terapeuticos con medicinas botanicas
tuvieron un alto costo humano. Las indicaciones para estas sustancias
estaban mal definidas, las dosis eran arbitrarias porque las
concentraciones de los ingredientes activos eran desconocidas, y toda
clase
de contaminantes estaban presentes. Mas importante aun, muchos de los
remedios simplemente no servian, y muchas personas empeoraban o morian.
La
unica forma de separar lo beneficioso de lo inutil o peligroso era a
traves
de anecdotas que se transmitian de boca en boca.

Todo esto comenzo a cambiar en el siglo 20 como resultado de los rapidos
avances en la ciencia medica. La emergencia de metodos quimicos y
farmacologicos sofisticados permitio que pudieramos identificar y
purificar
los ingredientes activos de los productos botanicos y estudiarlos. Los
digitalicos fueron extraidos de la digital purpura, la morfina del opio
de
la amapola, y la quinina de la corteza de la chinchona.
Ademas, una vez que la quimica fue comprendida, fue posible sintetizar
moleculas relacionadas con propiedades mas deseables. Por ejemplo, la
penicilina fue fortuitamente descubierta cuando el moho penicillium
contamino algunos cultivos bacterianos. Su aislamiento y caracterizacion
permitieron la sintesis de una gran variedad de antibioticos
relacionados
con diferentes espectros de actividad.

Ademas, poderosas herramientas epidemiologicas fueron desarrolladas para
probar los remedios potenciales. En particular, la evolucion de los
ensayos
clinicos controlados y randomizados permitio a los investigadores
estudiar
con precision la seguridad, eficacia y las dosis efectivas de los
tratamientos propuestos, asi como sus indicaciones. Ya no fue entonces
necesario confiar en ensayos y errores ni en anecdotas. Aprendimos a
preguntar y esperar evidencias estadisticamente confiables antes de
aceptar
conclusiones sobre remedios. Sin esta evidencia, la FDA no permite que
un
farmaco sea comercializado.

Los resultados de estos avances han sido espectaculares. Como ejemplos,
ahora conocemos que el tratamiento con aspirina, heparina, agentes
tromboliticos y bloqueadores beta-adrenergicos reduce grandemente la
mortalidad por infarto de miocardio; una combinacion de analogos de
nucleosidos y un inhibidor de la proteasa puede retardar el inicio del
SIDA
en personas con infeccion por HIV; los antibioticos curan las ulceras
pepticas; y un coctel de medicamentos citotoxicos puede curar muchos
casos
de leucemia infantil. Tambien en este siglo, hemos desarrollado y
probado
vacunas contra una gran variedad de enfermedades infecciosas, como
sarampion, poliomielitis, tos ferina, difteria, hepatitis B, muchas
formas
de meningitis y neumonia neumococica, y tenemos un vasto arsenal de
antibioticos efectivos para muchas otras. En menos de una centuria, la
expectativa de vida en los Estados Unidos se ha incrementado en tres
decadas, en parte debido a una mejor sanidad y estandares de vida, pero
en
gran parte debido a los avances en la medicina realizados a traves de
pruebas rigurosas. Otros paises se quedaron atras, pero como la medicina
cientifica se hace universal, todos los paises obtendran los mismos
beneficios.

Actualmente, con el incrementado interes en la medicina alternativa,
nosotros vemos una inversion hacia aproximaciones irracionales para la
practica medica, aun cuando la medicina cientifica esta realizando
muchos
de sus mas dramaticos avances. Explorar las razones de esta paradoja
esta
fuera de los objetivos de este editorial, pero es probablemente parte de
una desilusion por el trato apresurado e impersonal ofrecido por los
medicos convencionales, y por los tratamientos duros que pueden ser
necesarios para las enfermedades de por vida.

Afortunadamente, muchos de las hierbas medicinales son probablemente
inocuas. Ademas, estan destinadas primariamente para personas sanas que
creen que estos remedios van a mantener su salud, o para personas que
tienen problemas comunes relativamente menores, como lumbalgia o fatiga.
Muchas de estas personas probablemente busacaran medicos convencionales
si
tienen indicaciones de enfermedad seria, como dolor toracico opresivo,
una
masa en la mama o sangre en la orina. Aun asi, la incertidumbre sobre la
seriedad de ciertos sintomas puede llevar a una peligrosa demora en
acceder
a tratamientos que han probado ser efectivos. Y mucha gente puede
abrazar
exclusivamente la medicina alternativa, poniendo su vida en un gran
peligro. En este numero del "Journal", Coppes et al. describen 2 casos
de
este tipo.

Tambien en este numero, vemos que existen riesgos en la medicina
alternativa, ademas de la falla en recibir tratamientos efectivos.
Slifman
y sus colegas reportan un caso de intoxicacion digitalica en una joven
que
ingirio una mezcla de hierbas contaminadas. El reporte de Ko encuentra
amplias inconsistencias y adulteraciones en su analisis de medicinas
asiaticas patentadas. LoVecchio et al. reportan un paciente que sufrio
de
depresion del sistema nervioso central luego de ingerir una sustancia
vendida en tiendas de health-food como estimulador del crecimiento, y
Beigel y colaboradores describen el enigmatico curso clinico de un
paciente
que desarrollo intoxicacion por plomo luego de tomar hierbas medicinales
hindues para su diabetes. Estos son simples ejemplos de un problema sin
duda, rapidamente creciente.

Y que hace la FDA? No es posible monitorear la seguridad y eficacia de
estos remedios? No mucho, de acuerdo al Congreso de los Estados Unidos.
En
respuesta a los esfuerzos de las multibillonarias industrias de
"suplementos dieteticos", el Congreso en 1994 eximio sus productos de la
regulacion de la FDA (los remedios homeopaticos han sido eximidos desde
1938). Desde entonces, estos productos han invadido el mercado, sujetos
solo a los escrupulos de sus manufactureros. Pueden contener las
sustancias
listadas en sus etiquetas en las cantidades mencionadas, pero no
necesariamente, y no hay nada que hacer para prevenir su venta si esto
ultimo sucede. En analisis de productos de ginseng, por ejemplo, la
cantidad de ingrediente activo de cada pildora varia tanto como un
factor
de 10 respecto a las cantidades mencionadas en las etiquetas. Muchas
muestras no contenian nada del ingrediente.

Las hierbas medicinales pueden ser vendidas ademas sin el menor
conocimiento acerca de su mecanismo de accion. En este numero del
"Journal", DiPaola y sus colegas reportan que la mixtura de hierbas
conocida como PC-SPES (PC por cancer de prostata y "spes" por
"esperanza"
en latin) tiene una actividad estrogenica considerable. Esta sustancia
es
promocionada como estimulante del sistema inmunitario en pacientes con
cancer de prostata refractarios al tratamiento con estrogenos. Muchos
varones que han tomado PC-SPES, han recibido cantidades variables de
tratamiento hormonal sin saberlo, ademas del tratamiento estrogenico
dado
por sus medicos convencionales.

El unico requerimiento legal para la venta de estos productos es que no
sean promocionados para prevenir o tratar enfermedades. Para cumplir con
esta estipulacion, sus productores han adquirido el arte de hablar en
doble
sentido (como ejemplo el nombre PC-SPES). No solo se expenden bajo el
eufemistico nombre de "suplementos dieteticos", sino que sus supuestos
usos
medicos se insinuan. No obstante, es claro lo que significan. El
cartilgo
de tiburon (vendido en una tienda local por mas de $3 la dosis diaria)
es
promocionado "para mantener apropiadamente la funcion de huesos y
cartilagos", el palmito "para promover la salud de la prostata" y el
extracto de semilla de horse-chestnut "para promover ... la salud de las
venas de las piernas." Cualquiera puede ir a una tienda de alimentos
saludables y comprar inadvertidamente PC-SPES con cantidades
desconocidas
de actividad estrogenica o hierbas hindues contaminadas con metales
pesados. La FDA puede intervenir solo despues del hecho, cuando es claro
que el producto es dañino.

Es tiempo para la comunidad cientifica de detener el libre transito de
la
medicina alternativa. No existen dos clases de medicina - convencional y
alternativa. Existe solo medicina que ha sido adecuadamente probada y
medicina que no lo ha sido, medicina que trabaja y medicina que puede
trabajar o no. Una vez que un tratamiento ha sido rigurosamente probado,
no
interesa si fue considerada alternativa en su inicio. Si es
razonablemente
segura y efectiva, sera aceptada. Pero las aseveraciones, especulaciones
y
testimonios no pueden sustituir a la evidencia. Los tratamientos
alternativos deben ser sometidos a pruebas cientificas no menos
rigurosas
que las requeridas para los tratamientos convencionales.


Marcia Angell, M.D.
Jerome P. Kassirer, M.D.