[escepticos] Medicina psicosomática

MEDICINA PSICOSOMÁTICA (Medicina biopsicosocial) (Bonito nombre moderno que le han puesto para incluir los factores de estrés psicosocial)

El término «enfermedad psicosomática» abarca las siguientes posibilidades:

- Los factores psicológicos pueden contribuir directa o indirectamente a la etiología de diversos trastornos físicos. (Etiología: estudio de las causas de una enfermedad. También, conjunto de las causas.)

- Los síntomas psiquiátricos pueden ser la expresión directa de una lesión que afecte a órganos neurales o endocrinos.

- Pueden presentarse síntomas psicológicos como reacción ante la enfermedad física.

- Los síntomas somáticos pueden reflejar estados psíquicos.

El término «psicosomático» abarca de forma difusa todas esas posibilidades, pero llama la atención sobre la ubicuidad de los trastornos emocionales y las interrelaciones psicológicas con la enfermedad y la incapacidad somática. (¿Véis?: ...ubicuidad de los trastornos emocionales... Pienso que he sido prudente al dejar un 10 % de las enfermedades fuera de este concepto. Seían los enfermos inconscientes, en estado vegetativo o coma inducido en UVI, y algún que otro resfriado de niño pequeño.)

En un sentido más limitado, «psicosomático» se refiere a los estados en los que factores psicológicos tienen importancia etiológica, pero incluso estos trastornos tienen una etiología compleja y multifactorial, y los factores psicológicos no son los únicos que contribuyen a la enfermedad. Es útil considerar un componente biológico necesario (p. ej., la tendencia genética a la diabetes mellitus no insulinodependiente), que, al combinarse con reacciones psicológicas (p. ej., depresión) y con el estrés social (p. ej., pérdida de una persona amada) da lugar a un conjunto de circunstancias suficientes para producir enfermedad, lo que explica el término biopsicosocial. Los acontecimientos ambientales estresantes y las reacciones psicológicas pueden considerarse desencadenantes de la enfermedad. Las reacciones psicológicas son inespecíficas y se han observado en asociación con una amplia gama de enfermedades, como diabetes mellitus, LES (lupus eritematoso sistémico), leucemia y esclerosis múltiple. La importancia de los factores psicológicos es relativa y varía ampliamente en diferentes pacientes con el mismo trastorno (p. ej., asma, en que los factores genéticos, la alergia y la infección, así como las emociones del paciente, interactúan en grados variables).

Es sabido que el estrés psicológico puede desencadenar o alterar el curso de enfermedades orgánicas incluso importantes. Resulta evidente que las emociones pueden afectar al sistema nervioso autónomo (la parte del sistema nervioso que se ocupa de controlar las acividades automáticas del cuerpo, como la respiración, el latido cardiaco, la digestión y producción de deshechos, el tono postural, etc.) y, de forma secundaria, a la frecuencia cardíaca, la sudoración o el peristaltismo intestinal.

La psiconeuroinmunología ha demostrado la interrelación entre las reacciones que afectan a la mente (cerebro) y las alteraciones de las respuestas inmunitarias mediadas por linfocitos y linfoquinas. Por ejemplo, la respuesta inmunitaria del ratón disminuye por estímulos condicionados; en humanos se ha demostrado la capacidad de reducir la respuesta de hipersensibilidad cutánea y la estimulación in vivo de los linfocitos por el virus de la varicela zóster. No obstante, las vías y los mecanismos por los que el cerebro y el sistema inmunitario interactúan aún deben dilucidarse, aunque la conexión viene sugerida por las terminales nerviosas halladas en el bazo y el timo, próximos a linfocitos y macrófagos que poseen receptores para neurotransmisores.

(Este descubrimiento, el de que existen "sinapsis" entre las vías nerviosas y los glóbulos blancos, ha supuesto una verdadera revolución en el campo de la investigación médica. Abre la puerta a un mundo de posibilidades terapéuticas de dimensiones insospechadas.)

Los factores psicológicos pueden influir indirectamente sobre la evolución de diversas enfermedades. A menudo, la necesidad del paciente de negar la enfermedad o la gravedad de ésta puede llevar al incumplimiento del tratamiento médico o a recurrir a medicinas alternativas o complementarias (¡Ajaaá! Aquí os quería yo ver). En la diabetes, por ejemplo, un paciente puede deprimirse por su dependencia crónica de la insulina y por el cuidadoso régimen dietético y abandonar su tratamiento. El resultado es una diabetes de control aparentemente difícil, a menos que se resuelvan los problemas del paciente sobre la dependencia. El mecanismo de negación puede hacer igualmente que los pacientes hipertensos o epilépticos dejen de tomar la medicación o que otros pacientes rechacen procedimientos diagnósticos u operaciones.

Cada vez más los médicos tratan alteraciones que producen una incapacidad crónica o que pueden recidivar; por ejemplo, infarto de miocardio, hipertensión, enfermedad vascular cerebral, diabetes mellitus, enfermedades malignas, AR (artritis reumatoide) y enfermedad respiratoria crónica. El estrés psicológico y el estrés social se entrelazan con estas alteraciones; no obstante, causa y efecto son asociaciones difíciles de diferenciar. El estrés puede alterar la evolución clínica de estos trastornos, al interactuar con la predisposición hereditaria del paciente, sus rasgos de personalidad y los efectos autonómicos (relativos al sistema nervioso autónomo) y endocrinos que surgen como respuesta a las vicisitudes de cada sujeto.

Síntomas somáticos que reflejan estados psíquicos

El estrés psicosocial que produce conflictos y que requiere una respuesta adaptativa puede presentarse enmascarado con los síntomas de una enfermedad física. A menudo, las alteraciones emocionales pasan inadvertidas o son negadas por el paciente y, en ocasiones, por el propio médico. La causa y el mecanismo de la formación del síntoma pueden ser evidentes; por ejemplo, ansiedad y fenómenos mediados por el sistema adrenérgico, como taquicardia y sudoración. Sin embargo, los mecanismos responsables de los síntomas psicógenos no están claros, aunque generalmente suelen atribuirse a la acción directa de la tensión (p. ej., aumento de la tensión muscular) o a través de un proceso de conversión.

(¡Ojo!: Esto es muy importante:)

La conversión, el proceso inconsciente mediante el cual los conflictos psíquicos y la ansiedad se transforman en un síntoma somático, se ha ligado tradicionalmente a la conducta histérica, pero en la medicina de asistencia primaria debe considerarse separadamente, ya que ocurre en ambos sexos y en pacientes con cualquier tipo de personalidad. El proceso de conversión tiene lugar prácticamente a diario en una consulta de atención primaria, pero se entiende difícilmente y casi no se reconoce como tal. (Yo no sé si daré mucho en el clavo, pero lo que es cierto, es que me esfuerzo en buscarlo.) Como resultado, los pacientes pueden ser sometidos a investigaciones múltiples, tediosas, caras y, a veces, peligrosas en busca de una enfermedad orgánica inexistente.

Prácticamente cualquier síntoma puede aparecer como síntoma de conversión. El más común es el dolor (p. ej., dolor facial atípico, cefaleas vagas, molestias abdominales difusas, dolor cólico, dolor de espalda, de cuello, disuria, dispareunia, dismenorrea, etc.). El paciente puede «elegir» inconscientemente un determinado síntoma como metáfora de su condición psicosocial; por ejemplo, una persona puede presentar un dolor torácico tras un rechazo amoroso («corazón roto») u otra puede sentir dolor de espalda como expresión de la carga que le supone acarrear sus dificultades. Alternativamente, el paciente puede «tomar prestado» el síntoma de otra persona, por ejemplo, el estudiante de medicina que imagina que tiene una inflamación de los ganglios linfáticos mientras atiende a un paciente con linfoma o la persona que presenta un dolor torácico después de que un amigo o familiar haya sufrido un infarto de miocardio. Un tercer grupo de pacientes habría experimentado previamente el síntoma con una base orgánica, por ejemplo, una fractura dolorosa, una angina de pecho o una ruptura de disco lumbar. En un momento de estrés psicosocial, el síntoma reaparece (o persiste después del tratamiento adecuado) como síntoma psicógeno (conversión).

La ansiedad y la depresión son afecciones comúnmente producidas por el estrés psíquico, que pueden expresarse como síntomas en cualquier sistema del organismo. No plantean dificultades diagnósticas si están afectados varios sistemas orgánicos y el paciente describe su angustia y su aprensión personales. Pero si el paciente expresa síntomas a través de un único sistema y no puede indicar su malestar emocional, aparecen los problemas diagnósticos. Estos casos a menudo se describen como depresión enmascarada, aunque en ocasiones un término más apropiado es ansiedad enmascarada. Son frecuentes los síntomas disfóricos y depresivos, como insomnio, menosprecio de sí mismo, retraso psicomotor y perspectivas pesimistas, pero el paciente puede negar una depresión real del humor o bien reconocer la presencia de depresión, pero insistir en que es secundaria a un trastorno orgánico difícil de localizar.

Reacciones psicológicas ante una enfermedad física. Muchos pacientes con enfermedades físicas crónicas o recurrentes desarrollan una depresión, que agrava la incapacidad y establece un círculo vicioso. Por ejemplo, el progresivo declinar del bienestar físico propio de la enfermedad de Parkinson, la insuficiencia cardíaca o la artritis reumatoide origina una reacción depresiva que a su vez reduce aún más la sensación de bienestar. En estos casos el tratamiento antidepresivo a menudo favorece la mejoría.

¿Qué significa todo esto? Pues, por ejemplo, que una enferma de cáncer acude a una reunión multitudinaria de esas que organizan los telepredicadores, o a un curandero filipino, o a Lourdes, o a cualquier sitio donde sufra un gran impacto emocional, y no es de extrañar que experimente una gran mejoría subjetiva... justo antes de morirse. ("Murió muy mejorada"). La gente sólo se fija en la mejoría, los fracasos se olvidan o no se muestran.

Creo que con esto, ya va bien. Me reitero, pues, en lo que dije:

> Lo primero que aprendes cuando empiezas a ver pacientes es que el 90 % de las enfermedades son psicosomáticas. Así que si quieres ser un buen médico, has de tener los oídos bien abiertos. Yo creo que, en el fondo, aquí estriba el éxito de mucha pseudomedicina: efecto placebo + tiempo de escucha personalizada + un poquito de psicología = milagroso, oye.

En fin, ya seguiremos otro día. Vuestra:

Juana